天网电子病历及质控系统

电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。
天网全院电子病历系统实现了病历信息的整合、检索、共享和监控等，对病历书写时限和部分内容实现了实时监控。
1. 信息资源共享，提高了书写效率及准确性
　　病人信息资源有序、有效的整合与利用，各功能模块数据共享，提高了书写效率及准确性。
2. 对病历书写时限和部分内容实时监控、提示
　　实时监控功能较好地解决病人记录内容缺项和不及时记录的问题，系统对24项规定时限和19项内容实时监控。对病历书写表面质量能实时统计、筛选，由终末监控变为实时监控，可以将监控质量作为评价医生个人和科室医疗质量的重要量化标准，客观、公平、公正、易行，便于管理。
3. 限制文件修改，解决安全问题
　　未签名的记录可修改和删除，签了名的记录本人既不能修改也不能删除，上级医生可以修改但不能删除，并保留修改记录痕迹（修改前后记录保存在服务器上）。较好地解决了电子病历的安全性，保证了病历的真实性，为沈阳微信小程序完善电子病历签名、存储做了准备。
4. 屏蔽外部文件复制，保证了病人信息的真实
　　外部的文件不能复制，但病人本人的信息和系统提供的“知识库”的内容可以复制，从根本上解决了由不适当复制造成“张冠何戴”的不良现象。
5. 在线预警，为临床医师提供实时性辅助提示
　　系统拥有大量的在线提示文本，提示该写什么、怎样写，使随意书写病史、遗漏重要体征等得到明显改善。
6. 具有特殊打印功能
形式上实现重打、续打、选页打印，内容上可原件打印和清洁打印（即不打印上级医师修改痕迹）。
7. 诊断名称和手术操作名称规范和准确
　　电子病历系统诊断名称和手术操作名称均采用只能录入不得
　　自定义名称，初步诊断、最后诊断可自由输入，使诊断名称和手术操作名称规范、准确。
8. 模板类别、标识及病程列目清淅
　　系统提供了住院志模块、病程记录模块、其他记录模块、检验申请模块、诊疗申请模块、知情文件模块、质量监控等功能模块，各模块的相关数据可共享。
9. 签名及时间自动生成，避免了人为干扰
　　电子病历中书写签名和书写时间的记录均由系统自动生成，较好地遏制了缺签名、替别人签名，随意更改书写时间、补写住院志、病程记录，以及三日确诊统计欠准确等人为不当干扰因素。