医疗保险管理信息系统

卫生药监

二十一世纪医疗保险计算机管理信息系统，从1996年开始研发起就始终跟随着国家医保政策及各地实施细则的变化而不断进行完善和升级。通过建设一个分布于统筹范围的、将各定点医疗机构、定点零售药店连接起来的、先进可靠并且可扩充的医疗保险计算机网络管理信息系统，实现对各有关部门（医保中心、医院、药店、银行等）的医保数据资料存储、处理、查询、统计、监管、共享、交换等，达到资源的有效管理和利用，以实现医保经办机构管理的信息化、服务的社会化和操作的规范化，提高医保经办效率。
系统特点及优势
一、充分利用成熟、先进的技术
1．采用IC卡技术，参保人员能自由选择定点医院和定点药店刷卡。
2．采用先进的大型数据库Oracle技术，实现数据的分布式管理，保证数据的一致性。
3．采用客户机/服务器体系结构，充分发挥客户机的处理能力，降低网络数据流量，提高系统的可伸缩性。
4．采用S/AS/C三层体沈阳小程序开发

系结构，利用COM+、INTERNET/INTRANET等技术，实现定点医疗机构和零售药店与中心的实时的信息交换、查询和服务。
5．自动纠错功能：系统解决了结算时发生异常情况（突然掉电，死机等）可能引起结算信息不完整的问题。
二、面向业务和管理
1．系统建设将医疗保险作为整个社会保险的有机组成部分考虑，实施面向部门设置、岗位职责和业务流程的全程柜员制管理。
2．系统设计充分考虑各个独立功能的公用模块的灵活配置。作到代码充分共享，以适应不同的业务要求。
3．采用参数化设置和政策模板选择，适应各地区不同地方的管理要求。
4．支持统帐结合、大病补充保险统筹、特种结算及非参保病人的就诊结算模式。
5．采用流行的导航式操作界面，操作过程由程序根据用户要求自动转到下一步，既方便操作，又能保证操作的正确性。
三、开放性的设计
　　系统具有开放性、灵活性和可扩充性能够适应各地不同政策的要求和不断发展变化的业务要求，提供与相关系统连接的能力。
　　尤其是定点医疗机构的结算子系统，分为纯医保结算版和医保结算+HIS版；同时，提供开放的与已使用HIS的医院交换数据的接口。
四、安全性的设计
1．建立完善可靠的系统访问权限、数据备份、数据恢复控制，系统对重要操作流有日志记录，以备查证和跟踪。
2．数据传输通过VPN或数字安全认证（CA），保政数据的真实可靠，并为社保领域全面实现社会化监管和社会化服务打下坚实的基础。
系统功能简介
一、应用系统构成
二、应用系统各子系统功能简介
（一）系统设置子系统
    根据医保政策，设置基本医疗保险缴费比例、划拨比例、个人帐户余额结转利率、与除基本医疗保险外的其它缴费。
（二）征缴管理子系统
1、档案管理：单位档案的输入及维护、投保前职工档案、投保处理、职工档案的输入、维护及查询。
2、缴费管理：对单位的缴费进行审核、征缴、结算，并可进行缓缴审批及对单位人数、  缴费金额进行核定。
3、变动管理：进行个人缴费撤消、域内转移、停保处理、恢复停保、灵活就业人员停保恢复、注销职工档案、特殊退休处理、退休变在职等操作。
4、  险种管理：进行历史缴费、大额缴费补认、医疗冻结解冻、医疗个人帐户划拨、特殊人员维护等操作。
5、  查询分析：进行各种类型的查询以及缴费统计和征缴分析。
6、  系统维护：权限管理、操作员注销、注册、工作站设置等。
（三） 医保业务子系统
1、社保卡管理：发普通IC卡、发卡查询、发卡分析、挂失解挂及查询分析；
2、变动管理：医疗保险视同年限认定/查询、状态转换/查询、异地管理和医疗退保处理；
3、帐户管理：个人帐户查询、单个/按单位/全部参保职工对帐单分析、帐户变动和个人帐户年利息结转单；
4、  综合查询及黑名单管理；
5、  系统维护：权限管理、操作员注销、注册、工作站设置等。
（四）医保管理子系统
1、药品目录、诊疗目录和病种目录的维护和管理。
2、门诊、住院、药店实时结算数据的审核/重审核，可按医疗机构或指定参保职工审核；

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