瑞博乡镇卫生院信息管理系统

3）门诊病历录入及调阅

对于初次就诊的病人，在门诊就诊过程中，通过病人口述病史、家族史、过敏史等信息，由医生直接输入或通过调用相应模板完成门诊病历的录入。而对于复诊病人，医和在诊疗过程中，可以调阅病人历次完整就诊的记录，为病人提供更为准确的、连续性的医疗服务，避免了由于病人对病历管理不当，造成病人就诊信息缺失的问题。

4）门诊处方录入及调阅

在录入电子处方前，必须先录入病人诊断，由于诊断库是IDC-10的标准，因此规范了门诊诊断；同时为了诊断的便捷录入，各个科室可以从医院的诊疗库中选取维护自己科室的诊断，各个医生也可以从医院的诊断库中维护个人的诊断，以实现实现灵活便捷的诊断录入。对于和长期病人还可以诊断复制功能，直接复制原有诊断。

5）检查申请及结果调阅

医生工作站除了实现处方录入的功能外，另一重要的功能就是电子检查申请单。通过在医生工作站中选择相应检查申请单的项目，不但实现了院内申请单的无纸化，而且也自动生成了检查收费，对于收费处只要直接收费就可以了。而一旦检查有结果后，就能直接在医生工作站内直接调阅，而对于历次的检查结果也能直接在医生工作站内完成对比，极大的提高了诊断的准确性与病人的满意度。

6）。门诊医生工作站与LIS、PACS

检验、检查是医生诊病的重要辅助手段，通过门诊医生工作站与LIS和PACS对接，门诊医生可以向检查/检验科室发出申请，在检查、检验完成后可以立即对报告和图像进行阅览。门诊电子处方和电子申请单的实现以及和医学影像系统（picturearchiving&communicationsystem，PACS）无缝嵌接，使门诊业务流程又具有历史意义的一步。

7）其它功能

对于医生既上专家门诊又上普通门诊的情况，医生在进入门诊医生工作站时可以自主选择专科或普通科；对于就诊病人的选取，既可以在待诊病人列表中选择，也可以直接输入排队号或病历号选定病人；对于不属于本科室收治的病人，通过医生工作站直接可以把病人转诊到其它科室，病人无须到挂号处换号。

住院：

A.医嘱

（1）录入医嘱

①病人身份确认。由医生在名为病案号的文本框中输入或是选择本病房的病人，该病人的相关信息会自动出现在其他文本框中。

②医嘱录入。医生只需录入相应项目的拼音码，就可选择到所需的项目，不需要录入任何汉字。医生姓名、录入、确认、停止几项均由系统按照登陆时的用户名自动填写，不可手工改动。

③浏览某病人此次住院的所有医嘱。选中其中任何一条，医嘱录入的窗口便会显示出该医嘱的详细内容。若该医嘱为此次登陆用户所开的未确认医嘱或是该用户具有超级权限，则用户可以修改。

（2）确认医嘱

医嘱录入完毕后，需经确认才可进行其他操作。如是普通用户，系统可显示登陆用户所录入的未经确认的医嘱，如是超级用户，系统可显示该病房未经确认的全部医嘱，用户可自由选择所需的医嘱进行确认。

（3）停止医嘱

如是普通用户，系统便可显示登陆用户确认过的长期医嘱，如是超级用户，系统可显示该病房确认过的全部长期医嘱，用户可自由选择所需的医嘱写入停止时间来给定该医嘱的停止时间。

（4）撤消医嘱

医嘱录入后，如未确认，可由录入人或超级用户在录入界面上直接删除。已经确认过，如是普通用户，系统便可显示登陆用户所确认过的医嘱，如是超级用户，系统可显示该病房确认过的全部医嘱，用户可自由选择所需的医嘱进行撤消。

（5）查询医嘱

用户可按照组合条件对非当前在院病人的当前医嘱进行查询。

（6）打印医嘱

系统可提供对所确认过的医嘱按照各种方式进行套打的功能，打印医嘱不需确定用户身份。这些方式包括：打印临时医嘱、打印单页临时医嘱、打印某页后的临时医嘱、打印长期医嘱、打印单页长期医嘱、打印重整医嘱、打印全部长期医嘱。

B.电子病历信息

（1）。全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等。

（2）。相关资料查询：历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。

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