新型电子病历系统

13抢救病程记录6h抢救医嘱下达时间抢救医嘱停止时间
14死亡病程记录24h死亡医嘱下达时间死亡病程记录完成时间
15死亡病程记录上级医生审签24h死亡医嘱下达时间死亡病程记录审核完成时间
16死亡病例讨论记录144h死亡医嘱下达时间死亡病例讨论记录完成时间
17阶段小结720h第一条医嘱下达时间或上次阶段小结或接班记录或转入记录签名（完成（保存））时间阶段小结完成时间
18转出记录0转科医嘱下达时间转科医嘱下达时间
19转入记录24h转科医嘱下达时间转入记录完成时间
20术前小结0手术医嘱下达时间手术开始时间
21术前讨论记录0手术医嘱下达时间手术开始时间
22主刀医生术前查看病人记录0h手术医嘱下达时间手术开始时间
23麻醉师术前查看病人记录0h手术医嘱下达时间手术开始时间
24麻醉记录?手术开始时间手术结束时间
25麻醉师术后查看病人记录24h手术结束时间麻醉师术后查看病人记录完成时间
26手术记录24h手术结束时间手术记录完成时间
27术后首次记录24h手术结束时间手术后首次记录完成时间
28术后第1日记录24h手后第一日零时开始术后第1日记录完成时间
29术后第2日记录24h手后第二日零时开始术后第2日记录完成时间
30术后第3日记录24h手后第三日零时开始术后第3日记录完成时间
31术后三天内主治医生或高级医生查房记录手术结束时间术后三天内主治医生或高级医生查房记录完成时间
32特殊检查、治疗病程记录48h特殊检查、治疗医嘱下达时间特殊检查、治疗病程记录完成时间
33手术护理记录医院决定手术结束时间手术护理记录完成时间
34血常规检查结果48h第一条医嘱下达时间血常规检查结果完成时间
35尿常规检查结果48h第一条医嘱下达时间尿常规检查结果完成时间
36出院记录24h出院医嘱下达时间出院记录
37出院记录上级医生审签48h出院医嘱下达时间出院记录上级医生审签完成时间
38病案首页24h～36h出院医嘱下达时间病案首页完成时间
§1.5.3 三级质控
第一级：医生，对于以上内容和时限监控，医生通过自己的监控窗口能实时看到病历的书写时间和监控时间，便于调整工作安排和自查。
第二级：科室，由科主任指派本科的病历质控员。主管医生对出院病历进行自查，在病人出院3 天内提交科室病历质控员质控，科控员在病人出院第 5 天内把病历提交给科主任质控，科主任在病人出院 1周内提交病案室。如某一个环节质控病历质量不达标都可退回修改。
第三级：医院，由质控科人员加上从全院中挑选出一些病历书写水平高、责任心强，来自临床科室主治以上职称的医师，组成院级病历质控员，对全院出院病历进行质控。质控科把科室病历存在的问题反馈给相应科室主任和科控员，要求科室进行整改。
§1.5.4 重点质控
在质控科等科室安装质控软件模块，除完成内容时限质控、三级质控之外，还将死亡病人等容易发生医疗纠纷的病人病历进行重点监控，以防患于未然。
§1.5.5智能判别
依据：病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。
① 首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。
② 当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。
③ 上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
④ 交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。
⑤ 任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。
⑥ 抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑦ 首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。
⑧ 术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。

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