新型电子病历系统

卫生医院药店 §1.1 电子病历系统概述
　　电子病历（EMR，Electronic Medical Record）是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理功能。
　　电子病历不仅仅是对病人综合医疗信息电子文件集合,更重要的是其具有许多目前广泛使用的病历运作和管理方式不可比拟的优势 ,在病历生成、病历管理、病历存储、教学、科学研究方面有着极强的生命力。
　　对医院来讲，建设并使用电子病历系统，不仅能够明显改善医疗质量至少是医疗文书质量，还可以提高效率，规范医疗行为，减少人为差错，改善科研环境。这不仅具有积极的社会效益，也有明显的经济效益。
　　目前国内很多医院使用的电子病历只是将传统的纸病历进行了电子化的处理，也就是说目前使用的只是纸病历的电子版， 是向电子病历迈进的初级阶段, 它有可拷贝、书写快、文字清晰可辨, 不易涂改或缺漏某些内容等优点, 大大提高了医生的工作效率, 但又有在缺乏特定文本编辑语法、知识库、关键词等辅助编辑功能软件以及缺乏完善的实时智能医疗质量监控系统时容易出现拷贝垃圾过多、病历内容重复、时间内涵颠倒等病历质量问题。因此, 电子病历的应用、推广、普及尚需多层面、多技术的开发研究、改进和完善, 以利于电子病历的发展与应用。
　　我公司的电子病历系统完全符合卫生部公布的《电子病历基本规范(试行)》，完全符合《电子病历基本架构与数据标准(试行)》其中的数据元、数据组、电子病历分类分级等一系列规范要求，为下一步区域共享奠定了良好的基础。
　　中联佳裕电子病历系统采用特定文本编辑语法、知识库、关键词等辅助编辑功能以及完善的实时智能医疗质量监控功能，结合中国医疗机构的临床诊疗实际需求而设计的电子病历系统。它融合了临床医学、医院管理专家的经验，将临床医学与先进的信息技术相结合，是国内最先进的电子病历系统。
　　该系统内嵌功能强大的病历书写专用编辑器，以结构化录入和医生自由描述相结合为宗旨书写医疗记录，不仅保证医疗文书快速和规范书写，而且实现电子病历自动化监控和质量管理。
　　同时，该系统也融合了医疗设备相关的接口技术，依靠专用中间件和标准协议等支持系统，形成了功能强大的临床信息集成平台，完全支持文本、心电波形、图片和语音等多种数据格式的检查报告与结构化的医护文书统一整合，实现各临床信息系统之间的数据相互调用。
§1.2 电子病历系统功能简介
电子病历系统主要业务内容：住院医师业务、住院护士文档业务、单病种临床路径管理和病案综合管理。
§1.2.1 住院医师业务
采用自然语言的方式填写病历，病历内容使用结构化的方式存储，确保病人资料的准确性、完整性；
基于XML技术结构化地描述和记录各类病历资料；
遵循电子化、结构化、标准化、模版化临床医生所有的日常工作；
包括但不只限于如：主诉，现病史，既往史，个人史，家族史，月经史，婚育史、体格检查、专科体查、病程记录、死亡小结、转科记录，出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、手术记录、检查检验报告等，完善的医嘱管理功能；病例分型功能；
有各种单病种记录功能等；
大量的临床消息、警告及提醒自动弹出提示功能，最大限度的满足临床人员的业务和科研要求；
提供鉴别诊断、诊疗计划、电子医疗书籍等多种知识库。自定义结构化模版的工具，根据各科室各病程进行模版的维护工作，支持标准化的模版制作，支持小模版的维护；
实时接收、查看医技相关患者的检查检验申请，方便医技医生有针对性的检查，并可接收PACS、LIS系统检查检验结果，发回医生工作站共享查看；
电子化管理院内会诊的邀请、分配、会诊等流程，并进行会诊相关的统计报表，如会诊工作量统计等；
对出院患者进行随访管理，电子化记录随访内容，并将此内容存入电子病历，成为历次住院的病历内容之一。
§1.2.2 住院护士文档业务
住院护士文档业务是指护士护理文书、三测表等日常工作，包括但不只限于结构化护理计划单、支持护理记录（普通及特护）等；根据体温、脉搏曲线图、血压、出入量等所有生命体征能够自动生成三测表（包括表内的时间标记，手术标记，三测曲线，物理降温，心率不齐等）；能够提供各种护理记录类别模版、知识库。

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