新型电子病历系统

模板建立，使用元素、关键词等，建立一个完善的病历模板，医生在书写时只要进行简单的选择即可完成病历，还可控制医生书写的病历规范化，加快书写病历的速度，提高书写的规范化和正确性。
电子病历续打：病程记录的续打印功能非常方便。
§1.5 电子病历的网络质控功能
传统的质控只能采取终末质控的方式，主要存在三大问题：一是对病历主要是进行事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；二是对病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来；三是病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的。
电子病历的网络质控功能有：内容质控、时间质控、三级质控（医生、科室、医院三级质控）、重点质控、智能判别等。
§1.5.1 内容质控
对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法，进行实时监控记录、动态提示，比如男患者病历不能有‘月经史’等等；病历医疗质量监控内容可以根据医院的需要，和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加，不断完善，使监控功能将越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高。
内容质控（实例）
监控项目名称病历内容质量控制内容问题提示
男性病人病历中是否有女性生理、病理描述主诉不能包含：停经、子宫、***、哺乳、妊娠、怀孕、分娩、引产、流产等记录
男病人病历中有女性生理、病理描述，请及时更正
现病史
既往史
个人史
体格检查
专科情况
女性病人病历中是否有男性生理、病理描述主诉
不能包含：****、睾丸、副睾、输精管、前列腺等记录
女病人病历中有男性生理、病理描述，请及时更正
现病史
既往史
个人史
体格检查
专科情况
“麻痹性肠梗阻”诊断是否有不符合的生理、病理描述体格检查不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正
病程记录
女性“贫血”诊断是否有检验数据支持化验报告必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白沈阳软件开发必须低于：110g/L女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符
“房室传导阻滞”诊断是否有心电图报告支持心电图报告
必须做心电图检查，而且PR期间>0.20秒“房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符
“右前臂骨折”诊断是否有放射报告支持放射报告必须做放射检查，而且放射报告诊断支持右前臂骨折“右前臂骨折”诊断，无放射报告，或与放射检查结果不符
§1.5.2 时间质控
病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控的内容、起始和结束时间:
序号监控项目时限监控起始时间监控结束时间
01入院记录24h第一条医嘱下达时间入院记录完成（保存）时间
02首次病程记录8h第一条医嘱下达时间首次病程完成（保存）时间
03主治医生查房记录48h第一条医嘱下达时间主治医生查房记录完成（保存）时间
04高级医生查房记录48h第一条医嘱下达时间高级医生查房记录完成（保存）时间
05普通日常病程记录72h上次病程记录时间本次病程记录完成（保存）时间
06慢性病人病人上级医生查房记录5天1次120h上次上级医生查房记录完成（保存）时间本次记录完成（保存）时间
07病重病程记录48h病重医嘱下达时间病重医嘱停止时间
08病重病人上级医生首次查房记录48h病重医嘱下达时间病重医嘱停止时间
09病重病人上级医生三天查房记录72h上次病重病人上级医生查房记录签名（完成（保存））时间病重医嘱停止时间
10病危病程记录24h病危医嘱下达时间病危医嘱停止时间
11病危病人上级医生首次查房记录24h病危医嘱下达时间病危医嘱停止时间
12病危病人上级医生每天查房记录24h上次病危病人上级医生查房记录签名（完成（保存））时间病危医嘱停止时间

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