鸣达医疗保险信息管理系统

l 信息查询
查询参保单位、参保人员和定点医疗机构的有关基本信息。
根据需要可按基本信息排序查询打印分类明细或汇总信息报表。
查询参保单位、参保人员和定点医疗机构信息变动汇总信息。
l 参保人员工资维护
通过原养老保险系统中的医疗保险号进行数据交互，以维护参保人员工资基数的一致性。
2．审核管理
l 定点医疗机构就医费用上传
将定点医疗机构发生的医疗费用信息传入医保中心数据库。
l 费用审核
费用核对：按月与定点医疗机构申报的《医疗保险费用申报结算汇总报表》、《数据传输批次报表》进行核对，保证其数据及时上传到医保中心。如果数据不一致，医疗机构可补传数据。
费用审查：根据自定义条件检索医疗机构上报来的结算信息，列出可疑消费黑名单，判定是否符合医保政策，决定对有关医疗机构及人员的惩处。费用审核后，给中心财务管理记帐提供数据依据。
l 驻外医疗费用的录入审核
分参保单位和医保中心两级管理。
参保病人在外地发生的住院费用，需要操作员在参保单位录入病人的费用明细并定期上传医保中心。
医保中心系统在收到费用明细后自动将总费用根据“医保政策”分解为医保内费用和医保外费用，根据住院次数、参保类型（在职、退休）、医院等级、转院前已支付起付标准金、统筹累计发生额等政策参数信息将医保内费用分解为：本次起付标准金、统筹支付、统筹自付、大额支付、大额自付等信息。可打印住院收据和住院明细，此单据作为“个人现金报销”的依据。按月在财务结算日前，汇总上报中心财务以备记帐。
l 个人消费记录查询
查询参保个人的就医报销的历史记录等情况。
l 费用分类汇总
定期医疗费用按单位、费用分类汇总。
3．财务管理
财务管理是医保中心管理系统的一个重要环节，涉及内部帐户管理、资金管理、现金管理，依据档案管理和费用管理提供的数据，进行财务业务处理，并给帐户管理业务提供数据依据。模块需要确定财务记帐日和结算日。模块功能主要业务包括以下几个方面。
l 缴费管理
a、 参保单位缴费记帐
依据基础档案管理提供的数据，按月记帐日给各参保单位帐户记录一笔应付帐。
b、 参保单位缴费审核
在财务记帐日后，核对参保单位帐户余额和本月缴费数，打印缴款通知单。
c、 参保单位缴款结算
根据缴费通知单，收缴参保单位缴款，并打印收款凭证。计算参保单位帐户本月余额。
d、 缴费划拨申请
财务结算日过后，统计计算向各基金、个人帐户划拨金额，生成帐户月度划拨申请单。
l 欠费管理
在财务结算日后，查询参保单位帐户月度余额，给欠款单位打印欠款通知单，按照规定收取滞纳金。
l 定点医疗机构医疗费用管理
a、 费用记帐
根据费用管理审核的定点医疗机构医疗费用，对医院端垫付的基金和个人帐户金额记医院帐户应收帐。
b、 结算
财务结算日对医院应付帐进行结算，形成定点医疗机构帐户划拨申请单。
l 驻外医疗费用报销管理
对外阜就医门诊、住院医疗费用的报销管理。可以有两级管理，即由参保单位负责费用录入，然后上传至医保中心审核、报销、记参保单位帐户应付帐，并下发报销明细。由参保基层单位对个人现金报销。好处是分散了业务，使得报销业务能顺利进行。以下是两层管理结构的医保中心端功能描述。
a、 参保单位报销费用录入上传
b、 参保单位报销费用审核
c、 参保单位报销费用记帐
d、 参保单位报销费用月结算
在财务记帐日，给参保单位帐户记应收帐，会影响参保单位帐户余额。
l 参保单位帐户管理
按总帐、明细帐管理。
l 医保中心帐户管理
按总帐、明细帐管理。
l 基金帐户查询
按总帐、明细帐管理。
l 个人总帐户查询
按总帐、明细帐管理。
4．帐户管理
该模块功能可以在医保中心与银行签约时，确定由银行负责处理，也可以由医保中心代管。
如果由银行做帐户管理，则定期由中心财务向银行通过网络传送帐户划转数据，银行清算后，回传清算结果。清算数据包括参保单位基金和个人帐户月征缴结算数据、定点医疗机构垫付的基金、个人帐户月结算数据、驻外报销的基金结算数据。回传数据除中心财务结算数据外，还有每年各帐户利息清算数据。

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